西安市阎良区固源碎石厂“6.26”一般触电亡人事故调查报告

2024年6月26日18时50分,西安市阎良区固源碎石厂废料车间发生一起工人触电事故,造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,经区政府批准,成立了由区应急管理局牵头,公安阎良分局、区总工会、区城管局、新兴街道办等有关区级部门单位参加的西安市阎良区固源碎石厂“6.26”一般触电亡人事故调查组(以下简称“调查组”),邀请区纪委、区检察院参与调查工作。同时聘请电力等方面的专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过资料查阅、现场勘验、实地调查、视频分析、询问谈话、专家论证等多种方式,查明了事故经过、发生原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。

调查认定:西安市阎良区固源碎石厂“6.26”一般触电亡人事故是一起因该厂(个体工商户)安全管理缺失,从业人员安全意识淡薄造成的生产安全责任事故。

一、事故有关情况

事故发生单位情况

西安市阎良区固源碎石厂,成立于2017年9月12日,经营场所:陕西省西安市阎良区新兴街办新牛村。经营范围:建筑垃圾回收利用,碎石(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。经营者:黄建文。统一社会信用代码:92610114MA6U7WYG8D。类型:个体。组成形式:个人经营。

西安秦中水泥有限公司为阎良区工业总公司下属(长期停产)企业。

2019年4月1日,西安秦中水泥有限公司与黄建文签订《场地租赁合同》,承租期限为2019年4月1日至2039年3月31日,共20年。

西安市阎良区固源碎石厂租赁该场地后,先后在该场地上搭建厂房1700平方米,日常主要生产经营行为为回收建筑垃圾,主要工序为在废料车间将建筑垃圾经破碎机初步破碎,再用铲车铲斗送入碎石机喂料口,经碎石后形成砂石,在厂内堆积出售。

二、事故经过及其救援情况

(一)事故经过及其救援情况

2024年6月26日18时41分,西安市阎良区固源碎石厂(以下简称“碎石厂”)破碎车司机武泽浩(灵活用工人员)开车对废混凝土石料车间(以下简称“废料间”)中部的废混凝土石料进行破碎。

18时41分,铲车司机徐玺涛用胶皮水管对破碎车作业产生的灰尘洒水降尘。

18时50分20秒,徐玺涛右手拿着水管走到废料间南边储物间外西侧区域,伸左手关闭储物间外西墙配电箱处的电源开关,随即,徐玺涛倒在配电箱下方地面。

18时56分08秒,碎石厂员工王晨从废料间北边石料破碎机处走到南边储物间外发现倒地的徐玺涛,王晨立即向碎石厂负责人黄建文电话汇报,同时拨打120急救电话。

18时59分钟,破碎车司机武泽浩停止作业,19时下车到受伤的徐玺涛处参与对其进行心肺复苏。

19时11分40秒,120救护车到达事故现场,将徐玺涛抬上救护车送往西安市阎良区人民医院进行抢救。

23时52分,西安市阎良区人民医院宣布徐玺涛死亡。

(二)死亡人员基本情况

徐玺涛:男,40岁,陕西省渭南市富平县底店乡康庄村徐七组人,身份证号:610528********8933。系西安市阎良区固源碎石厂员工。

初步估计此次事故直接经济损失约为90万元。

三、事故处置和评估情况

(一)应急救援处置情况

事故发生后,碎石厂员工王晨立即向碎石厂负责人黄建文电话汇报,同时拨打120急救电话,18时59分钟,破碎车司机武泽浩停止作业,19时下车到受伤的徐玺涛处参与对其进行心肺复苏。19时11分40秒,120救护车到达事故现场,将徐玺涛抬上救护车送往西安市阎良区人民医院进行抢救,23时52分,西安市阎良区人民医院宣布徐玺涛死亡。西安市阎良区固源碎石厂已与徐玺涛家属达成赔偿协议,并赔偿到位。

(二)事故应急处置及评估情况

此次事故应急救援处置科学、有序,未发生次生灾害;整体舆情平稳,未引发群体性社会事件,社会秩序稳定。

四、现场勘查及规章调查情况

西安市阎良区固源碎石厂位于西安市阎良区新兴街道新牛村,厂区西偏南有废建筑混凝土石料车间,东西走向,钢结构厂房,四周彩钢围挡,厂房南北宽约30米,东西长约40米。车间东南角与西围挡中间设置有大门,北侧由东向西堆有废混凝土石料,废料高近2米,宽约3-5米,装载运输车辆可进入运送废建筑混凝土石料。废建筑混凝土石料堆南为空场地,供装载机等车辆作业,空场地中部靠厂房南侧围墙有约10平方米废弃的砖混结构储物间,其西侧外墙装有涉案配电箱,经司法鉴定和专家现场勘查,该厂未制定本厂电器设备的现场规程和有关制度,该配电箱不符合国家电气装置有关标准。

规章制度检查及调阅相关部门资料情况,通过调阅固源碎石厂安全资料发现:该单位未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度。阎良区公安局刑侦大队技术人员出具的“关于徐玺涛死亡原因的情况说明”报告指出“经刑侦大队技术人员尸表检查情况:死者徐玺涛颜面及口唇发绀、左眼球结膜有点状出血,左手环指第一指节指腹处和左手食指指尖处各有一电流斑,体表其余部位未见开放性损伤”。

五、事故原因分析

(一)直接原因

徐玺涛用水管洒水降尘,双手潮湿沾有降尘用水,用左手关闭配电箱电源开关时湿手触电,以及涉案配电箱不符合国家用电标准是造成受害人发生伤亡事故的直接原因。

(二)间接原因

1.西安市阎良区固源碎石厂主要负责人黄建文未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,未取得有关部门许可,对徐玺涛安全生产教育培训不到位,未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查,检查及处理情况未如实记录在案,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患是造成此次事故的主要原因。

2.西安秦中水泥有限公司将场地租赁给西安市阎良区固源碎石厂从事生产经营活动,未签订专门的安全生产管理协议,也未在场地租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,日常安全检查巡查提醒不到位,是导致本次事故发生的原因之一。

3.阎良区工业总公司作为西安秦中水泥有限公司上级单位,对西安秦中水泥有限公司将场地租赁给西安市阎良区固源碎石厂从事生产经营检查指导不到位,是本次事故发生的原因之一。

4.阎良区新兴街道办事处作为属地街办,对西安市阎良区固源碎石厂检查督促提醒不到位,是导致本次事故发生的原因之一。

5.阎良区城市管理局作为行业管理部门,对西安市阎良区固源碎石厂未取得许可长期开展建筑垃圾回收利用生产经营活动未及时发现并依法依规处置,是导致本次事故发生的原因之一。

六、对事故责任人及对事故单位的处理建议

(一)建议免予追究人员

铲车司机徐玺涛安全防范意识淡薄,冒然用湿手关闭电源开关,对此作业存在的安全风险认识不足,造成事故发生。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其责任。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员

1.西安市阎良区固源碎石厂厂内电气线路接线不规范,在发生触电事故后,漏电保护未起到安全保护作用,安全设备未正常运转,对徐玺涛安全生产教育培训不到位,未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查,检查及处理情况未如实记录在案,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、三十六条、四十一条、四十六条相关规定,建议依据安全生产相关法律法规由区应急管理局对该公司给予行政处罚。对其未经许可擅自从事建筑垃圾回收再利用的行为由行业管理部门区城市管理局按照相关法律法规进行处理,并将处理结果报调查组(阎良区应急管理局)。

2.西安市阎良区固源碎石厂主要负责人黄建文未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未安装符合国家标准的配电箱,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,安全生产投资不够,致使不具备安全生产条件,同时,黄建文未取得有关部门许可长期从事建筑垃圾回收再利用生产经营活动。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定,建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第(一)项规定,由区应急管理局给予行政处罚。

3.西安秦中水泥有限公司将场地租赁给西安市阎良区固源碎石厂从事生产经营活动,未签订专门的安全生产管理协议,也未在场地租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,日常安全检查巡查提醒不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定予以行政处罚。

4.阎良区工业总公司作为西安秦中水泥有限公司上级单位,对西安秦中水泥有限公司将场地租赁给西安市阎良区固源碎石厂从事生产经营检查指导不到位,建议对该单位在全区通报,并向区政府作出书面检查。

5.阎良区新兴街道办事处作为属地街办,对西安市阎良区固源碎石厂检查督促提醒不到位,建议对该单位在全区通报,并向区政府作出书面检查。

6.阎良区城市管理局作为建筑垃圾处置的行业管理部门,对西安市阎良区固源碎石厂未取得许可长期开展建筑垃圾回收利用生产经营活动未及时发现并依法依规处置,建议对该单位在全区通报批评,并向区政府作出书面检查。

七、整改建议和措施

(一)西安市阎良区固源碎石厂,要深刻汲取事故教训,建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

(二)区城市管理局、新兴街办要深刻汲取“6.26”事故教训,认真贯彻落实区委、区政府及区安委会(办)关于加强安全生产一系列文件精神,严格履行行业监管和属地管理职责,扎实开展安全生产检查巡查,对发现的各类问题,要及时研判分析、补齐短板、堵塞漏洞,确保安全。

(三)阎良区工业总公司、西安秦中水泥有限公司要加强安全生产统一协调管理,及时将省市区关于安全生产的文件要求传达到承租单位,并对照要求开展检查督查,确保企业安全生产。

西安市阎良区应急管理局

2024年9月19日